Fase 2: esecuzione chirurgica e finalizzazione. Caso clinico del dott. Massimo Fagnani

IL SUCCESSO IMPLANTO-PROTESICO PASSA DALLA DIGITALIZZAZIONE

Una volta decisa la tipologia implantare, il tipo di spira in base alla qualità ossea, il posizionamento implantare in senso mesio-distale e vestibolo palatale, tutte queste informazioni devono essere trasferite e salvate su software da progettazione. Il progetto finale verrà trasferito al centro fresaggio per la produzione della dima chirurgica atta a eseguire le ostotomie secondo il piano delineato.

Gli implantologi sanno bene che “a mano libera” alcuni errori sono sempre possibili e per certi versi inevitabili. La posizione dell’operatore laterale al paziente, associata a quei minimi, ma spesso involontari, movimenti del paziente stesso (come la deglutizione o gli inevitabili movimenti “di difesa” alle nostre sollecitazioni), ma soprattutto la diversa consistenza del tessuto da perforare (come accade per la presenza di lamina dura ancora non riassorbita in caso di impianti post-estrattivi precoci) portano a errori più o meno importanti che possono inficiare il risultato finale e quindi, in prospettiva, la durata a distanza della nostra riabilitazione.

Nel nostro lavoro un errore di inclinazione o di distanza interimplantare di soli 0,5 mm è un errore importante che può anche condizionare il risultato finale.  

Come esempio esplicativo di errore di posizionamento, molto evidente e colposo, si presenta la documentazione di questo caso eseguito nel 2019 nella nostra città, conclusosi con un contenzioso medico legale (figg. 1-3).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

I primi tentativi di realizzare “mascherine chirurgiche” che ci “aiutassero” nel posizionamento implantare non portavano ai risultati sperati perché la “guida” alla nostra fresatura non forniva “vincolo” adeguato e permetteva “spostamenti” che la mano dell’operatore non era in grado di controllare.

Nelle figg. 4 e 5 è possibile notare l’errata inclinazione dell’impianto zona 21 che non rispetta l’asse bio-funzionale che dovrà avere la corona definitiva.

Figura 4

Figura 5

La mano dell’operatore che sorregge il manipolo fresante finisce sempre per “scivolare” e subire spostamenti in base alla durezza del tessuto incontrato spostandosi verso la zona di minor resistenza che quasi sempre è rappresentata dal versante vestibolare dei mascellari.

Nel corso del tempo lo sviluppo dei software da pianificazione e l’avvento delle tecniche CAD/CAM hanno portato all’evolversi di procedure e tecniche che oggi garantiscono dime da foratura precise e affidabili con vincolo assoluto alla nostra azione fresante.

Adesso è possibile posizionare gli impianti con la corretta inclinazione, nei diversi piani dello spazio, per l’utilità prevista ai fini protesici, con sistema antirotazionale dell’impianto già posizionato precisamente in base alle esigenze del moncone protesico da utilizzare, con la corretta stabilità primaria tramite sistema di foratura adattabile alla morfologia ossea.

Ridurre la “chirurgia guidata” (secondo la nostra esperienza, anche la denominazione dovrebbe essere rivalutata) a metodica per eseguire impianti flapless, o per permettere di fare chirurgia a odontoiatri non formati allo scopo di eseguire procedure chirurgiche, è fuorviante e anche pericoloso.

La chirurgia software assistita serve per eseguire procedure più precise e sicure dopo una corretta diagnosi, una studiata programmazione protesica e una progettazione implantare accurata per finalizzare quel progetto, utilizzando tutta la tecnologia a disposizione.

Queste sono oggi le premesse per il nostro successo protesico, estetico e funzionale.

Per merito di questo studio pre-operatorio è inoltre possibile utilizzare, quasi costantemente già al momento della chirurgia, viti “di guarigione” per i tessuti molli, individualizzate per l’emergenza tissutale già prevista per la protesi progettata.

Si sostituiscono quindi le viti a sezione circolare, utilizzando monconi modificati di forma idonea per l’elemento dentale da sostituire, al fine di recare il minor danno possibile al delicato sistema di sigillo svolto dai tessuti molli sovracrestali.

Tornando al caso in esame si può notare che la cresta alveolare, conseguentemente alla frattura dell’elemento 25, ha subito maggiori danni in senso verticale rispetto a quello orizzontale. Anche in questo caso, però, è sempre presente tessuto cheratinizzato; ciò permette di eseguire l’intervento senza esecuzione di lembi, con una semplice mucotomia.

Al fine di avere una migliore emergenza protesica, che garantisca quindi la migliore estetica, si è inoltre deciso di utilizzare corone protesiche cementate su monconi angolati a 20°.

Nelle figg. 6-8 è possibile notare la perdita ossea in senso verticale, che deve essere evidenziata al paziente già in sede di progettazione.

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Nelle figg. 9 e 10: mucotomia.

Figura 9

Figura 10

Nelle figg. 11 e 12 è possibile notare la corrispondenza dei lati degli esagoni dei mounter con quelli delle sleaves che permette di predeterminare la posizione finale dei monconi protesici inclinati qualora se ne preveda l’utilizzo.

Figura 11

Figura 12

A inserimento completato si mettono cappe per un’ottimale guarigione dei tessuti molli, anch’esse dotate di sistema antirotazionale per un’assoluta stabilità tissutale durante la guarigione.

Le “cappe” possono essere abbassate o modificate secondo le esigenze del clinico (figg. 13, 14).

Figura 13

Figura 14

Al termine della fase di integrazione ossea si procede con le procedure protesiche, ma le differenze rispetto al passato, come si può intuire, sono sostanziali.

L’operatore ha già previsto tutto fin da prima dell’esecuzione chirurgica: non solo il materiale da utilizzare per le corone, come si faceva fino a pochi anni fa, ma anche la forma e quindi l’estetica ottenibile con la realizzazione delle corone, i monconi protesici da utilizzare, la tipologia ritentiva della riabilitazione protesica che in questo caso viene previsto di tipo “cementato”.

Il paziente invece ha subito una sola anestesia, non ha sofferto per la guarigione di lembi, non ha avuto edema post-operatorio, e non ha subito anestesia nemmeno al momento dell’inizio della fase protesica che nel recente passato veniva individuata come II fase, o fase di “scopertura” degli impianti, che avevano avuto la fase di guarigione ossea sepolti sotto i tessuti mucosi.

In definitiva, un’invasività davvero minimale per tutta la procedura (figg. 15-18).

Figura 15

Figura 16

Figura 17

Figura 18

L’approccio descritto non ha solo il vantaggio di essere mini-invasivo e preciso nella sua realizzazione per l’apporto tecnologico utilizzato; ha anche un altro grande pregio, forse ancora più importante per noi clinici. La guarigione dei tessuti molli sovracrestali dopo la nostra “invasione” chirurgica è protetta e non disturbata dalle nostre procedure.

Il “sigillo biologico” avviene in modo predeterminato sulla zona di collo implantare concavo che lascia maggiore spazio ai tessuti e permette loro quella “stabilità” nel tempo che i clinici hanno sempre cercato.

Mai prima di oggi gli implantologi avevano avuto nelle loro mani queste conoscenze, questo livello di tecnologia e questi prodotti.

Da ultimo, aggiungo, e non è superfluo dirlo, l’azienda IDI EVOLUTION , anziché seguire “il trend del più facile da vendere” ha deciso di ascoltare e ha seguito in un percorso produttivo un team di clinici che studiano e si confrontano tra di loro e, prima di suggerire una strada da percorrere, continuano a correggere e implementare il prodotto qualora la clinica o la ricerca lo suggerisca.

Sull'argomento leggi anche:

11 Luglio 2023: Fase 1: la progettazione implantare. Caso clinico del dott. Massimo Fagnani

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